妇科癌变保留生育功能：是希望，抑或是陷阱？

本文系张师同一时间任教应以《中华流行病研读医师时代周刊》之稿将近所所写的述评，时发表于2015年第1期，虽时过境迁，但文章的总体看法仍有可鉴。文章详见了子腺体、睾丸增生以及腺体恶特质癌细胞病症原有生孩子基本功能施打的指征、方法及高血压，评价了针灸恶特质癌细胞原有生孩子基本功能施打对病症生孩子力的冲击，介绍了排卵现代医研读技术开发特别是浓缩技术开发的演进对于针灸恶特质癌细胞原有生孩子基本功能施打的助力，各种因素了病症的可获益及效用。分析看来，针灸恶特质癌细胞病症原有生孩子基本功能施打既给病症带来了希望，又为流行病研读医疗机构布下了伪装，针灸恶特质癌细胞原有生孩子基本功能施打须要多研读科资源共享、全面审计病情，提倡病症进行多该中心流行病研读研究课题，将是未来的研究课题方向。

标签：针灸恶特质癌细胞；原有生孩子基本功能

Conservative Treatment for Gynecologic Tumors:Hope or Trap?

Abstract:More and more women in their reproductive age of group suffer from gynecologic tumors.This has aroused much interest in recent years.This review aims to address thegeneral situation of gynecologic tumors and also retrospectes the reproductive outcome of the patients who were treated with the conservative therapy.The development of reproductive medicine, especially the freezing technology promotes the conservative treatment of the gynecologic tumors.Based on all the aspects,we think that conservative therapy for gynecologic tumors brings also hope and trap to clinic diagnosis and treatment.In the future we needmultidisciplinary collaboration, comprehensive evaluation and encourage patients to participate in multicenter clinical research.

Key words: Gynecologic tumors；Conservaive treatment；fertility sparing surgery

近期，针灸恶特质癌细胞逐渐黄绿色中年化的趋势，并且随着医疗机构策略的不断改进以及全民健康意识提升，更多的针灸恶特质癌细胞须要赢取20世纪病人。再加针灸恶特质癌细胞的处理主要是手术施打（通常包含睾丸、双侧附件切除，盆腔肺部抽脂）并辅以化疗、施打等综合施打。这种有别于的施打方式，使病症永久丧失了生孩子能力，对中年特别是未生孩子或有再次生孩子要求的病症而言，不啻于“釜底抽薪”。惟其如此，中年针灸恶特质癌细胞病症的施打既要考虑“治病”兼仍须考虑“救人”，亦即原有病症的生孩子与生理基本功能。2006年美国流行病研读癌细胞研读会制订了第一个仅限于成人和幼儿的癌细胞病症原有生孩子基本功能医治流行病研读读物[1]；现状亦于2014年4同月由北京协和现代医研读院癌细胞研读扶轮社颁布了《针灸恶特质癌细胞原有生孩子基本功能流行病研读医治读物》[2]。然而，毋庸置疑的是，该课题现有仍有诸多问题亟待解决，很多方面远未达成共识甚至尚有争议特质。尽管现有已受益了丰富的流行病研读档案资料和大宗的循证现代医研读确实，方是都不用改变这十分相似一种事实，即针灸恶特质癌细胞原有生孩子基本功能的施打是一把“双刃剑”，既给病症带来了生孩子希望，也不太可能为流行病研读医疗机构布下了伪装，这促使我们在合理依靠适应以症的同一时间提下综合评价病症病情，多研读科合作，充分可选择施打方式，积极进行受孕导师，必要性先为**施打，适度为病症提供个特质化的施打建议书。

一、现有针灸恶特质癌细胞原有生孩子基本功能施打的现状

（一）子腺体癌

据统计，将近有43%的腺体癌病症初次病人时属于生孩子比率期间。因此，有别于的腺体癌根治术已经不用适应以典范现代医研读的演进和病症的实际须要求。1994年首次提出外科手术阴式较广特质腺体抽脂(laparoscopic vaginal radical trachelectomy,LVRT) 施打20世纪腺体癌。其切除范围内为将腺体在睾丸峡部截断，连同外腺体旁组织起来（主韧带）及阴道组织起来一并切除，将阴道顶缝合于子腺体峡部，原有睾丸体，既有盆腔肺部清扫术。现有，腺体较广特质抽脂可经阴、开腹或外科手术进行，该术式优点在于原有病症睾丸、腺体，从而原有了病症生孩子能力，翻开了腺体癌原有生孩子基本功能施打的关键人物，被视为20世纪腺体癌施打的演进标志。

北京协和现代医研读院癌细胞研读扶轮社制订的《针灸恶特质癌细胞原有生孩子基本功能流行病研读医治读物》中，恰当了20世纪腺体癌病症行子腺体较广抽脂的指征：①渴望生孩子的中年病症；②病症不假定后代的因以次；③癌细胞直径≤50px；④流行病研读分期为Ⅰa2或Ⅰb1期；⑤鳞癌或肝癌；⑥阴道镜安全检查未推断出子腺体内口上方有癌细胞表层；⑦周围肺部无转移[2]。期别较早的腺体癌仅限于Ⅰa1和Ⅰa2期子腺体鳞癌和Ⅰa1期子腺体肝癌，且上皮细胞血管间隙未受累，仅可应以用子腺体锥切术进行施打。但仍须确认切缘病症组织起来研读阴特质。关于该术式安全特质的研究课题，Dargent[3]报导22亦然行LVRT的病症有3亦然病情恶化，所有病情恶化者病灶直径仅＞50px。故所写看来该术式对于合理做到适应以症的病症是安全的。

有研读者[4]回顾分析了LVRT术后病症的生孩子上述情况，74%的病症从未胎儿，术后31亦然病症共胎儿50次，20世纪、中期怀孕亲率分别为16%、4%；怀孕亲率16%，足同月产妇亲率56%；则有4%已经产妇。北京协和医院[5]档案资料指出阴式VRT后胎儿亲率为45%，但怀孕亲率很高。这些回顾特质分析为中年的腺体癌病症原有生孩子基本功能的施打带来了希望，但我们应以主观看待该术式的弊端，即与腺体机能不全、上行特质感染等相关的胎儿自然怀孕亲率很高。因此，来龙去脉看来LVRT术中同先为子腺体环扎术是充分而必要性的。

（二）睾丸增生癌

睾丸增生癌将近有20%-25%遭遇于生孩子比率，40岁以下的病症所%比亦然已由1%-8%调低13.3%[6]。因20世纪睾丸增生癌高血压较其它针灸恶特质癌细胞相对较好，故对睾丸增生癌原有生孩子基本功能的研究课题起步较早。1961年就有报导应以用卡林成功施打后半期或病情恶化特质睾丸增生癌。

中年有生孩子要求的高变异睾丸增生十分相似肝癌病症，宫腔镜安全检查结合MRI确认病变局限在睾丸增生、无肌层表层、睾丸连续不断及肺部受累，卡林受体表述阳特质的病症难以实现卡林施打。施打同一时间应以简略询问病史，审计病症上半身状况及病变层面，排除卡林施打禁忌症，并使病症充分知情同意。最会用的方法是大口服高效卡林，其它疗法尚有促特质腺激以次释放激以次激动剂、左炔迪激以次殿内缓释系统、芳香化酶选择性剂以及降脂减肥等综合施打。3个同月为一个施打，施打之前后重新审计病情变化，制订下一步施打计划案。现有关于保守施打药品的施打口服和施打小时已经统一，多主张在病症完全缓解后再有数巩固施打2-3个同月。62%-76%的Ⅰ期、高变异的睾丸增生癌病症在卡林施打开始的3-9个同月建有较好的反应以，且大极少病症可赢得长时间缓解 [7-8]。完全缓解后6个同月可胎儿。新近的历史文献报导20世纪睾丸增生癌通过卡林施打完全缓解亲率为77.7%，5年无成效生存能力为68%，口服卡林联合左炔迪激以次殿内缓释系统施打的完全缓解亲率高达87.5%，全部病亦然未见成效，3亦然病症施打后自然受孕[9-10]。Niwa等[11]捕捉到了12亦然比率少于35岁的Ⅰa期睾丸增生癌病症，醋酸以次羟激以次施打6-10个同月，随诊30个同月以上，所有病症仅可获缓解，7亦然拒绝接受受精-受精经年累月（IVF-ET）技术开发**施打，5亦然足同月产妇，8亦然病情恶化，4亦然切除睾丸，无远处转移和幸存者。由此所写看来卡林施打是直接难以实现的，但病情恶化亲率很高，故有研读者建议睾丸增生癌病症完成生孩子后，尽管综合系统对无癌细胞假定，宜应以预防特质切除睾丸。

（三）腺体恶特质癌细胞

腺体恶特质癌细胞是否难以实现原有生孩子基本功能的手术主要取决于病症的比率、病症分型以及手术病症分期。

1.视网膜特质腺体癌：历史文献报告有3%~17%的视网膜特质腺体癌遭遇在少于40岁的妇女儿童[12]。再加对于中年的有生孩子要求的Ⅰa期、病症变异层面为高变异、包膜完整、仅匀分布肺部无表层、冠状动脉细胞研读阴特质、对侧腺体组织学及高危周围组织学阴特质及有更佳随访条件的视网膜特质腺体癌病症难以实现原有生孩子基本功能的手术施打，有所写[13]风采分析了552亦然原有生孩子基本功能手术施打视网膜特质腺体癌病亦然，其中479亦然为Ⅰ期；44亦然为Ⅱ期；23亦然为Ⅲ期，癌细胞组织起来病症研读分型仅限于粘液特质囊腺瘤275亦然、浆液特质癌细胞208亦然、睾丸增生十分相似癌细胞41亦然、透明细胞瘤19亦然以及混合型视网膜瘤等9亦然，随访小时6-24个同月，病情恶化亲率为14%，极少12亦然幸存者，术后总胎儿亲率47%。所写通过系统评价显然，20世纪视网膜特质腺体癌病症原有生孩子基本功能施打后，其生存能力与根治特质手术相比并无明显降低，看来这种术式是安全的。基于大量回顾特质分析，2014年NCCN又将指征扩大到不计变异层面的Ⅰc期病症，然而由于欠缺大十分相似本同一时间瞻随机对照研究课题（现有这钟的研究课题较难实现），视网膜特质腺体癌原有生孩子基本功能的手术在很多方面尚存争议特质。极少研读者看来须要持谨慎态度，必仍须合理做到适应以症，并严格随诊与系统对。

2.腺体恶特质排卵细胞癌细胞：腺体恶特质排卵细胞癌细胞具有以下特点：①多发于中年妇女儿童或幼女（17～21岁）；②多为单侧（无特质细胞瘤双侧遭遇亲率为10～20％，其余<5％）；③对施打高度敏感（PVB或PEB）；④病情恶化多不累及睾丸及对侧附件；⑤切除对侧腺体和睾丸这不改善高血压；⑥有较好的癌细胞标记物（AFP、HCG）；⑦未成熟畸胎瘤通过施打可向成熟逆转。流行病研读对于此问题研究课题较多，结论也较恰当，国内外多篇历史文献报导腺体恶特质排卵细胞癌细胞原有生孩子基本功能施打对病症高血压及生孩子基本功能无明显冲击[14,15]。近期，腺体恶特质排卵细胞癌细胞病症原有生孩子基本功能施打已经达成共识，作为施打的基本原则，不受期别限制。但须要注意的是腺体恶特质排卵细胞癌细胞原有生孩子基本功能手术后专用施打对腺体基本功能不太可能造成的细菌感染问题。极少报导看来这只是一过特质的，停药后2-3个同月同月经恢复来潮[16]。现有应以用最多的施打同一时间庇护所腺体的方法是应以用促特质腺激以次释放激以次激动剂(GnRHa)，选择性下丘脑-垂体-腺体轴，干扰黄体生成。但分歧意见则看来，GnRHa是否确实能在化施打全过程当中起到庇护所病症生孩子基本功能的作用仍确有探讨和商榷[17]。

二、针灸恶特质癌细胞原有生孩子基本功能施打对病症生孩子力的冲击

直观而言，针灸恶特质癌细胞病症原有生孩子基本功能便是原有了生孩子内脏，但原有生孩子内脏意味着原有了病症的生孩子基本功能吗？答案显然不是。原有生孩子基本功能手术的液压干预、术后的专用施打对腺体基本功能的损害依然悬而未决。化施打造成女特质腺体基本功能情况严重细菌感染和腺体早衰对于中年有生孩子要求的女特质以及流行病研读医生而言都是一个情况严重的打击，这被迫另辟蹊径，借助专用生孩子技术开发的帮助。

施打对于腺体的冲击因以次仅限于病症的比率、施打药品种类及口服等。因此，施打建议书的可选择也至关重要，应以适度可选择直接且对腺体基本功能细菌感染小的药品。已经有研究课题证明烷化剂药品的腺体毒特质大于铂药品和抗代谢药品，比率越少，其冲击越少；药品使用间隔小时越短，累计口服越少，对腺体的细菌感染也越少。现有对于施打全过程中腺体基本功能庇护所的研究课题主要集中在腺体选择性、腺体组织起来冻存、卵细胞浓缩以及受精浓缩等排卵内分泌施打方面。哺乳类实验断定，尽管施打对腺体是有细菌感染的，但施打药品代谢迅速，这不上升致畸及怀孕效用。建议完成施打到胎儿的间隔小时有数半年以上。

化疗对腺体基本功能的细菌感染是不可逆的。除了对腺体基本功能的冲击值得注意，放仗施打对睾丸也有冲击，特别对于幼儿及青春受精发育期女特质，经受化疗后睾丸容量减小，睾丸增生体温缩减。拒绝接受过盆腔内照仗的女特质，胎儿后怀孕及其他胎儿并发症显著增多。须要拒绝接受盆腔化疗病症，在手术施打时或化疗同一时间，将腺体移出盆腔照仗范围内，以直接缩减腺体拒绝接受放仗线口服。但是也有研究课题看来，腺体重新排列后血液供应以缩减，同时由于化疗辐仗仗的问题，腺体重新排列后仍有将近10%-14%的病症腺体基本功能并未赢取直接庇护所[18]。

三、专用生孩子技术开发在针灸恶特质癌细胞原有生孩子基本功能施打中的应以用

随着排卵现代医研读、组织起来研读以及生物工程研读的演进，针灸恶特质癌细胞原有生孩子基本功能施打必将迈入仅限于针灸癌细胞研读、化疗研读、病症研读、排卵现代医研读以及现代医研读伦理研读等多研读科合作的新课题。

（一）浓缩技术开发

1.受精浓缩

受精浓缩技术开发现有在排卵现代医研读课题应以用极其较广。IVF-ET施打不孕症的病症，将新鲜受精经年累月后剩余的受精浓缩已经成为一种常规。对于须要原有生孩子基本功能的针灸恶特质癌细胞病症，行受精浓缩已是一种极其成熟的方法。其施打全过程仅限于腺体激发、穿刺**、受精及受精冻存等全过程。该全过程在病症拒绝接受放、施打之同一时间进行，赢取优质受精后再进行放、施打，然后择期行冻融受精经年累月，以期受孕。独创的腺体激发建议书一般看来受到同更年期的限制，有研读者看来这不太可能会受阻癌细胞的施打，令人欣慰的是近期对于腺体供给基本功能不良的病症的研究课题推断出，在同更年期的任意小时激发腺体都须要赢取成熟黄体[19]。激发黄体受精发育的一个结果是体内雌激以次水平上升，激以次敏感型的癌细胞病症须要考虑高水平雌激以次促进癌细胞生长的问题。应以用芳香化酶选择性剂来曲唑能在一定层面上解决这一问题。一方面来曲唑能激发腺体，另一方面，它也能降低体内雌激以次水平。另外，对于睾丸增生癌病症，高水平的雌激以次不太可能招致睾丸增生癌病情恶化，如须要专用生孩子技术开发施打，须要采用温和的腺体激发建议书，避免过高的雌激以次对睾丸增生显现出不良冲击。

2．卵细胞浓缩

卵细胞浓缩在未婚病症有更重要的意味。其与受精浓缩技术开发施打的差异在于腺体激发可获卵后无受精全过程，直接将可赢得的卵细胞冻存，待病症须要时将卵细胞复苏，再行IVF-ET。随着近期玻璃化浓缩技术开发的演进，卵细胞浓缩技术开发的成功亲率逐年提高，浓缩卵细胞受精亲率、受精种植亲率与新鲜卵细胞相似[20]。腺体激发可赢得成熟卵细胞将近须要1-2周的小时，理论上也有不太可能受阻癌细胞的施打。未成熟卵细胞灌注培养技术开发的趋于成熟可避免这一弊端。这一技术开发在专用排卵课题也是一项较新的技术开发，已经较广运用流行病研读。但来龙去脉确信，在不远的将来，未成熟卵细胞灌注培养会为须要立即开始癌细胞施打或者不有利于进行腺体激发的病症带来福音。

3．腺体组织起来浓缩

腺体组织起来浓缩是专用排卵课题研究课题的区域性。癌细胞手术的同时取出外腺体组织起来或腺体，进行冻存，在癌细胞施打完成后解冻腺体组织起来，检测其基本功能，并安全检查是否假定癌细胞细胞，之后再将腺体组织起来经年累月回体内。1994年及2004年分别报导了哺乳类及人体腺体组织起来冻存经年累月后可赢得活产的试验[21,22]。

（二）腺体基本功能庇护所

腺体是珍稀的天然资源，卵细胞在女特质出生同一时间仅已形成且无法经年累月。因此，如果在癌细胞专用施打全过程中无法直接的庇护所腺体组织起来，那么原有生孩子基本功能的手术效果只却是是“抹杀”，甚至是“水中同月，镜中花”。现有流行病研读会用的腺体庇护所的策略主要是GnRHa的应以用和腺体重新排列。

GnRHa主要用以施打同一时间腺体的庇护所。流行病研读捕捉到推断出，青春期同一时间的女特质恶特质癌细胞病症施打后腺体组织起来细菌感染极小，因此推测属于选择性状态的黄体组织起来对施打更能耐受，但其机制仍确有进一步研究课题。尽管GnRHa在排卵现代医研读课题用以腺体选择性已十分普及化，但其选择性黄体受精发育后是否确能庇护所腺体能避免施打的细菌感染，现有仍假定较多争议特质。此外，值得注意的是，这药品不太可能冲击癌细胞细胞的凋亡和增殖从而冲击施打效果。腺体重新排列同一时间文已述及，以后赘述。

总之，针灸恶特质癌细胞病症原有生孩子基本功能的施打须要综合考虑病症比率、婚姻状况、生孩子要求、癌细胞分期、组织起来病症研读病人、腺体基本功能审计等，根据病症及抚恤金善意，制订个体化的施打建议书。随着针灸流行病研读医治策略的不断改进、排卵现代医研读技术开发的演进、生物工程研读、药代动力研读、现代医研读伦理研读甚至法研读等研读科的相互斜向阻碍，针灸恶特质癌细胞原有生孩子基本功能的施打这不趋于完善和人特质化。但是，我们也应以该清醒的看到，今天对于针灸恶特质癌细胞原有生孩子基本功能的研究课题羁大多属于回顾特质分析，欠缺大规模、多十分相似本同一时间瞻特质随机对照研究课题，且病症上述情况复杂多变，如审计疏忽、流行病研读各种因素差错，不太可能给病症带来难以挽回的负面冲击。“希望”与“伪装”的争议特质或将还会此后。因此，对于针灸恶特质癌细胞原有生孩子基本功能的施打我们任重而道远，多研读科资源共享、并能审计病情，提倡病症进行多该中心流行病研读研究课题，将是未来的研究课题方向。

参考历史文献（略）